I.Triệu chứng lâm sàng
1.Các triệu chứng gợi ý
+ Ho khạc > nửa tháng.
(bao giờ cũng phải soi đờm tìm BK, khi thấy 2 lần thì được kết luận (+))
+ Sốt nhẹ về chiều > 10 ngày.
(do một số cytokin phóng thích hoạt chất đặc hiệu gây sốt như Interleukin I, IV, TNF).
+ Giảm cân nhanh (do đại thực bào nhiễm lao sản xuất ra một lượng lớn TNF).
+ Chán ăn, mệt mỏi kéo dài.
+ Ho ra máu.
+ Ban nút đỏ.
+ Rối loạn kinh nguyệt.
+ Khàn tiếng.
+ Khạc đờm nhày, mủ.
+ Đau ngực, khó thở.
+ Thở rít khu trú (Wheezing).
+ Hay bị cảm cúm.
+ Hội chứng viêm phổi.
+ Đổ mồ hôi trộm.
(do tổn thương lao gây rối loạn sinh lý trùng khớp với nhịp sinh học của cơ thể).
+ Ran nổ ở đỉnh phổi.
+ Giảm Kali & Natri máu.
2.Khám thực thể
+ Lao nhẹ, mới phát - khám phổi có thể bình thường
+ Lao phổi có hang thường thấy ran nổ, ran ẩm ở đỉnh phổi, ở vùng liên sống bả, hố nách, sau khi cho ho-thở vào sâu ran nổ sẽ nghe rõ nhất.
+ HC đông đặc thùy trên, gợi ý lao thâm nhiễm hoặc thùy viêm lao, rất ít khi nghe thấy tiếng thổi ống như trong viêm phổi thùy.
+ Nếu thấy tiếng thổi hang và ran hang = lao hang.
+ HC ba giảm ở vùng tổn thương hoặc ở đáy phổi, thường do dày dính màng phổi kèm với lao phổi.
+ Ran nổ và ẩm đối xứng hai bên đỉnh phổi & liên sống bả gợi ý lao phổi tản mạn.
+ Ran nổ, ran ẩm ở hai vùng chéo nhau trên lồng ngực như ở vùng đỉnh và liên sống bả bên đối diện có thể là triệu chứng của lao lan tràn theo đường phế quản.
3.Tổng hợp 3 triệu chứng hay gặp nhất trong lao:
+ Ho khạc đờm (71%)
+ Sốt buổi chiều (69%)
+ Gầy sút cân (50%)
4.Tỷ lệ tổn thương khác
+ Tổn thương khu trú ở đỉnh phổi và dưới xương đòn chiếm 92%.
+ Triệu chứng sốt, ho ra máu gặp ở người trưởng thành nhiều hơn ở người già.
+ Triệu chứng ho, khạc đờm, khó thở lại gặp ở người già nhiều hơn ở ngườ̀i trưởng thành.
5.Đặc điểm ho ra máu ở người lao phổi
+ Gặp khoảng 47-52%.
+ Thường lẫn bọt và có đuôi khái huyết.
(Ho ra máu trong giãn phế quản có tính chất theo mùa, trong các đợt tiến triển, không có đuôi khái huyết).
+ Có 3 mức độ ho ra máu ở người lao phổi:
- Mức độ nhẹ: <50ml, xuất hiện vào khởi đầu lao phổi.
- Mức độ vừa: 50-200 ml, hoặc ít một nhưng nhiều lần.
- Mức độ nặng: > 200ml/lần hoặc >600ml/24 giờ.
* Ho ra máu sét đánh: là máu chảy đột ngột, tràn ngập hai phổi gây ngạt thở, tử vong trong vòng vài phút, là loại hiếm gặp, thường do vỡ động mạch Rasmussen ở thành hang lao.
+ Số lượng máu ho ra không song song với mức độ tổn thương lao, trong tất cả các giai đoạn lao đều có thể ho ra máu, nhưng hay gặp trong lao xơ hang.
+ Điều trị: t.k ho ra máu
II.Cận lâm sàng
1.XQ phổi thường
+ Có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp. Mặt khác, ngay với một phim cũng có sự sai lệch giữa hai người đọc trong một lần, và giữa hai lần đọc của chính cùng một người.
+ Trên XQ phổi thẳng có thể không thấy một hang nhỏ, nhưng vẫn tìm thấy BK trên đàm trực tiếp, và ngược lại tổn thương trên XQ có thể rộng, nhưng không tìm thấy BK trên đàm trực tiếp.
+ Phim thường có thể thấy các tổn thương:
- Nốt mờ (hạt kê) < 2mm
- Bóng mờ thâm nhiễm: đường kính >10mm, dạng tròn (thâm nhiễm Assman); dạng mây mù; hình tam giác.
+ Đường mờ dày 1-3mm từ rốn phổi tới vùng thâm nhiễm dưới đòn.
+ Hang lao: hang nhỏ d < 2cm; vừa d =2-4 cm; lớn d = 4-6cm; d > 6cm = hang khổng lồ. Hang xơ có thành dày, méo mó.
+ Dày dính màng phổi ở đỉnh, trung thất, ở đáy phổi, góc sườn hoành, dày rãnh liên thùy.
1.Các triệu chứng gợi ý
+ Ho khạc > nửa tháng.
(bao giờ cũng phải soi đờm tìm BK, khi thấy 2 lần thì được kết luận (+))
+ Sốt nhẹ về chiều > 10 ngày.
(do một số cytokin phóng thích hoạt chất đặc hiệu gây sốt như Interleukin I, IV, TNF).
+ Giảm cân nhanh (do đại thực bào nhiễm lao sản xuất ra một lượng lớn TNF).
+ Chán ăn, mệt mỏi kéo dài.
+ Ho ra máu.
+ Ban nút đỏ.
+ Rối loạn kinh nguyệt.
+ Khàn tiếng.
+ Khạc đờm nhày, mủ.
+ Đau ngực, khó thở.
+ Thở rít khu trú (Wheezing).
+ Hay bị cảm cúm.
+ Hội chứng viêm phổi.
+ Đổ mồ hôi trộm.
(do tổn thương lao gây rối loạn sinh lý trùng khớp với nhịp sinh học của cơ thể).
+ Ran nổ ở đỉnh phổi.
+ Giảm Kali & Natri máu.
2.Khám thực thể
+ Lao nhẹ, mới phát - khám phổi có thể bình thường
+ Lao phổi có hang thường thấy ran nổ, ran ẩm ở đỉnh phổi, ở vùng liên sống bả, hố nách, sau khi cho ho-thở vào sâu ran nổ sẽ nghe rõ nhất.
+ HC đông đặc thùy trên, gợi ý lao thâm nhiễm hoặc thùy viêm lao, rất ít khi nghe thấy tiếng thổi ống như trong viêm phổi thùy.
+ Nếu thấy tiếng thổi hang và ran hang = lao hang.
+ HC ba giảm ở vùng tổn thương hoặc ở đáy phổi, thường do dày dính màng phổi kèm với lao phổi.
+ Ran nổ và ẩm đối xứng hai bên đỉnh phổi & liên sống bả gợi ý lao phổi tản mạn.
+ Ran nổ, ran ẩm ở hai vùng chéo nhau trên lồng ngực như ở vùng đỉnh và liên sống bả bên đối diện có thể là triệu chứng của lao lan tràn theo đường phế quản.
3.Tổng hợp 3 triệu chứng hay gặp nhất trong lao:
+ Ho khạc đờm (71%)
+ Sốt buổi chiều (69%)
+ Gầy sút cân (50%)
4.Tỷ lệ tổn thương khác
+ Tổn thương khu trú ở đỉnh phổi và dưới xương đòn chiếm 92%.
+ Triệu chứng sốt, ho ra máu gặp ở người trưởng thành nhiều hơn ở người già.
+ Triệu chứng ho, khạc đờm, khó thở lại gặp ở người già nhiều hơn ở ngườ̀i trưởng thành.
5.Đặc điểm ho ra máu ở người lao phổi
+ Gặp khoảng 47-52%.
+ Thường lẫn bọt và có đuôi khái huyết.
(Ho ra máu trong giãn phế quản có tính chất theo mùa, trong các đợt tiến triển, không có đuôi khái huyết).
+ Có 3 mức độ ho ra máu ở người lao phổi:
- Mức độ nhẹ: <50ml, xuất hiện vào khởi đầu lao phổi.
- Mức độ vừa: 50-200 ml, hoặc ít một nhưng nhiều lần.
- Mức độ nặng: > 200ml/lần hoặc >600ml/24 giờ.
* Ho ra máu sét đánh: là máu chảy đột ngột, tràn ngập hai phổi gây ngạt thở, tử vong trong vòng vài phút, là loại hiếm gặp, thường do vỡ động mạch Rasmussen ở thành hang lao.
+ Số lượng máu ho ra không song song với mức độ tổn thương lao, trong tất cả các giai đoạn lao đều có thể ho ra máu, nhưng hay gặp trong lao xơ hang.
+ Điều trị: t.k ho ra máu
II.Cận lâm sàng
1.XQ phổi thường
+ Có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp. Mặt khác, ngay với một phim cũng có sự sai lệch giữa hai người đọc trong một lần, và giữa hai lần đọc của chính cùng một người.
+ Trên XQ phổi thẳng có thể không thấy một hang nhỏ, nhưng vẫn tìm thấy BK trên đàm trực tiếp, và ngược lại tổn thương trên XQ có thể rộng, nhưng không tìm thấy BK trên đàm trực tiếp.
+ Phim thường có thể thấy các tổn thương:
- Nốt mờ (hạt kê) < 2mm
- Bóng mờ thâm nhiễm: đường kính >10mm, dạng tròn (thâm nhiễm Assman); dạng mây mù; hình tam giác.
+ Đường mờ dày 1-3mm từ rốn phổi tới vùng thâm nhiễm dưới đòn.
+ Hang lao: hang nhỏ d < 2cm; vừa d =2-4 cm; lớn d = 4-6cm; d > 6cm = hang khổng lồ. Hang xơ có thành dày, méo mó.
+ Dày dính màng phổi ở đỉnh, trung thất, ở đáy phổi, góc sườn hoành, dày rãnh liên thùy.
* Hình ảnh tổn thương lao thường có 4 đặc điểm:
- Hay gặp ở nửa trên của phổi (người tiểu đường, người già, HIV/AIDS lại hay gặp ở thùy dưới).
- Tổn thương cả hai bên, đối xứng nếu lan theo đ.máu; tổn thương chéo nếu lan theo phế quản.
- Tổn thương xen kẽ giữa xuất tiết, tăng sinh và xơ hóa (tổn thương không cùng tuổi).
- Đáp ứng với thuốc chống lao chậm (thường > 1 tháng)
* Đặc điểm lao ở trẻ em:
- Hạch to rốn phổi hay trung thất.
- Ít gặp hang, hay gặp săng xơ nhiễm ở p.thùy trước.
- Hay gặp xẹp phổi thùy giữa
- Hiếm gặp dày dính màng phổi.
- Khỏi thườ̀ng để lại nốt vôi hóa
- Dễ lan theo đường máu, bạch huyết thành lao kê
& lao ngoài phổi.
2.Xét nghiệm vi trùng
a. Soi trực tiếp
+ pp dễ thực hiện độ tin cậy rất cao, rẻ tiền nhưng độ nhạy không cao.
+ Kết quả ghi nhận theo ký hiệu sau:
Kết quả soi:.. Kết quả đọc:.. Phân loại:..
> 10 AFB/vi trường: Dương tính: 3+
1 – 10 AFB/vi trường: Dương tính: 2+
10 – 99 AFB/100 vt: Dương tính: 1+
4 – 9 AFB/100 vt: D.tính: Ghi rõ số vi trùng (5/100)
1 – 3 AFB/100 vi trường: Âm tính: Xin thử lại
Không AFB/100 vi trường: Âm tính: OAFB
+ Chỉ dương tính khi có > 103 vk/1ml đờm; chỉ (+) 40-45%; dịch màng phổi (+) 7-15%.
+ Nhộm soi huỳnh quang nhậy hơn Ziehl-Neelson.
- Hay gặp ở nửa trên của phổi (người tiểu đường, người già, HIV/AIDS lại hay gặp ở thùy dưới).
- Tổn thương cả hai bên, đối xứng nếu lan theo đ.máu; tổn thương chéo nếu lan theo phế quản.
- Tổn thương xen kẽ giữa xuất tiết, tăng sinh và xơ hóa (tổn thương không cùng tuổi).
- Đáp ứng với thuốc chống lao chậm (thường > 1 tháng)
* Đặc điểm lao ở trẻ em:
- Hạch to rốn phổi hay trung thất.
- Ít gặp hang, hay gặp săng xơ nhiễm ở p.thùy trước.
- Hay gặp xẹp phổi thùy giữa
- Hiếm gặp dày dính màng phổi.
- Khỏi thườ̀ng để lại nốt vôi hóa
- Dễ lan theo đường máu, bạch huyết thành lao kê
& lao ngoài phổi.
2.Xét nghiệm vi trùng
a. Soi trực tiếp
+ pp dễ thực hiện độ tin cậy rất cao, rẻ tiền nhưng độ nhạy không cao.
+ Kết quả ghi nhận theo ký hiệu sau:
Kết quả soi:.. Kết quả đọc:.. Phân loại:..
> 10 AFB/vi trường: Dương tính: 3+
1 – 10 AFB/vi trường: Dương tính: 2+
10 – 99 AFB/100 vt: Dương tính: 1+
4 – 9 AFB/100 vt: D.tính: Ghi rõ số vi trùng (5/100)
1 – 3 AFB/100 vi trường: Âm tính: Xin thử lại
Không AFB/100 vi trường: Âm tính: OAFB
+ Chỉ dương tính khi có > 103 vk/1ml đờm; chỉ (+) 40-45%; dịch màng phổi (+) 7-15%.
+ Nhộm soi huỳnh quang nhậy hơn Ziehl-Neelson.
b. Nuôi cấy
+ pp có độ đặc hiệu 100% nhưng độ nhạy thấp và đắt tiền, nếu dùng pp MGIT (cấy nhanh) cũng chỉ có kết quả nhanh nhất là sau 3 tuần.
+ Tùy môi trường, mọc sau 6 ngày đến 4 tuần.
+ Có>102 thì nuôi cấy phát hiện được
+ Mọc 20-50 khuẩn lạc: +
+ Mọc > 50 khuẩn lạc: ++
3.Test da tuberculin
+ Tiêm 0.1 ml (5 hay 10dv) tuberculin ppD, đọc kết quả sau 48-72 giờ.
Kết quả đánh giá bằng đường kính cục sần.
+ Hội Lồng ngực Mỹ đề nghị 3 mức độ dương tính:
d> 5mm: coi là (+) ở ngươi nhiễm HIV, người tiếp xúc gần với người lao phổi; người có tổn thương lao cũ trên XQ.
d ≥ 10mm: là (+) với người có nguy cơ dễ mắc lao.
d ≥ 15mm: là (+) cho các đối tượng.
+ Mức độ phản ứng được qui định dương tính khi cục sần ≥ 10mm, khi đó:
10-14mm: dương tính nhẹ (+).
15-20mm: dương tính vừa (++).
21-30mm: dương tính mạnh (+++).
≥ 30mm: dương tính rất mạnh (++++).
+ Test tuberculin dương tính giả khi:
Nhiễm Mycobacteria không điển hình.
Trước đó đã tiêm vaccin BCG.
+ Test tuberculin âm tính giả khi:
Sai kỹ thuật tiêm (tiêm quá sâu...)
Tuổi >70, nhiễm khuẩn nặng, suy giảm MD.
4.ADA (enzym adenosin deaminase hoạt hóa)
+ADA
5.PCR (Pu chuỗi polymerase/PCR - polymerase chain reaction)
+ Đây là kỹ thuật phát hiện vi khuẩn lao ở những bệnh phẩm có chứa rất ít vi khuẩn (từ 1 – 3 vi khuẩn/1ml)
+ Chỉ cần một vi khuẩn/1 ml là đã có kết quả nên kỹ thuật này tỏ ra vô cùng hữu hiệu trong việc tìm AFB trong dịch màng não, dịch màng bụng
+ Với bệnh phẩm đờm: PCR dương tính 50%.
+ Dịch màng phổi: PCR dương tính 38%.
+ Dịch não tủy: PCR dương tính 55%.
6.ELISA-Chẩn đoán miễn dịch
(ELISA: ENzyme Linked Immuno Sorbent Assay)
+ Độ nhạy 72-89%, độ đặc hiệu <70% nên hiệu quả vẫn thấp hơn soi đờm trực tiếp.
7.XN sinh hóa dịch màng phổi
- Rivalta dương tính.
- Tỷ trọng ≥ 1, 016
- PH = 7, 35 – 7, 45
- Albumine ≥ 25 – 30g/l
- Tế bào > 250/mm3
- Đường dịch giảm so với đường máu
8.Xét nghiệm dịch não tủy
- Tế bào DNT đa số Lympho.
- Đường DNT < 1/2 đường huyết
- DNT có màu vàng
9.P.p MGIT (Mycobacteria Growth Indication Tube)
10.Phương pháp lai tạo gen
11.Kỹ thuật sắc ký lỏng nhanh
+ pp có độ đặc hiệu 100% nhưng độ nhạy thấp và đắt tiền, nếu dùng pp MGIT (cấy nhanh) cũng chỉ có kết quả nhanh nhất là sau 3 tuần.
+ Tùy môi trường, mọc sau 6 ngày đến 4 tuần.
+ Có>102 thì nuôi cấy phát hiện được
+ Mọc 20-50 khuẩn lạc: +
+ Mọc > 50 khuẩn lạc: ++
3.Test da tuberculin
+ Tiêm 0.1 ml (5 hay 10dv) tuberculin ppD, đọc kết quả sau 48-72 giờ.
Kết quả đánh giá bằng đường kính cục sần.
+ Hội Lồng ngực Mỹ đề nghị 3 mức độ dương tính:
d> 5mm: coi là (+) ở ngươi nhiễm HIV, người tiếp xúc gần với người lao phổi; người có tổn thương lao cũ trên XQ.
d ≥ 10mm: là (+) với người có nguy cơ dễ mắc lao.
d ≥ 15mm: là (+) cho các đối tượng.
+ Mức độ phản ứng được qui định dương tính khi cục sần ≥ 10mm, khi đó:
10-14mm: dương tính nhẹ (+).
15-20mm: dương tính vừa (++).
21-30mm: dương tính mạnh (+++).
≥ 30mm: dương tính rất mạnh (++++).
+ Test tuberculin dương tính giả khi:
Nhiễm Mycobacteria không điển hình.
Trước đó đã tiêm vaccin BCG.
+ Test tuberculin âm tính giả khi:
Sai kỹ thuật tiêm (tiêm quá sâu...)
Tuổi >70, nhiễm khuẩn nặng, suy giảm MD.
4.ADA (enzym adenosin deaminase hoạt hóa)
+
5.PCR (Pu chuỗi polymerase/PCR - polymerase chain reaction)
+ Đây là kỹ thuật phát hiện vi khuẩn lao ở những bệnh phẩm có chứa rất ít vi khuẩn (từ 1 – 3 vi khuẩn/1ml)
+ Chỉ cần một vi khuẩn/1 ml là đã có kết quả nên kỹ thuật này tỏ ra vô cùng hữu hiệu trong việc tìm AFB trong dịch màng não, dịch màng bụng
+ Với bệnh phẩm đờm: PCR dương tính 50%.
+ Dịch màng phổi: PCR dương tính 38%.
+ Dịch não tủy: PCR dương tính 55%.
6.ELISA-Chẩn đoán miễn dịch
(ELISA: ENzyme Linked Immuno Sorbent Assay)
+ Độ nhạy 72-89%, độ đặc hiệu <70% nên hiệu quả vẫn thấp hơn soi đờm trực tiếp.
7.XN sinh hóa dịch màng phổi
- Rivalta dương tính.
- Tỷ trọng ≥ 1, 016
- PH = 7, 35 – 7, 45
- Albumine ≥ 25 – 30g/l
- Tế bào > 250/mm3
- Đường dịch giảm so với đường máu
8.Xét nghiệm dịch não tủy
- Tế bào DNT đa số Lympho.
- Đường DNT < 1/2 đường huyết
- DNT có màu vàng
9.P.p MGIT (Mycobacteria Growth Indication Tube)
10.Phương pháp lai tạo gen
11.Kỹ thuật sắc ký lỏng nhanh
III.Điều trị
1.Nguyên tắc điều trị
+ XN tìm BK
Được coi là dương tính khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Hai lần soi trực tiếp dương tính.
- Một lần soi trực tiếp dương tính cộng hình ảnh tổn thương lao hoạt động trên XQ.
- Cấy đờm dương tính.
+ Phải kiểm tra các XN: CN gan, men gan, CN thận, khám mắt trước khi cho điều trị thuốc kháng lao.
+ Điều trị sớm, phối hợp thuốc, đủ liều, đủ thời gian.
R - Rifampicin: 10mg/kg (viên 0, 15-0, 3/ng.lớn 450mg)
H - Isoniazid: 5mg/kg (v:0, 05-0, 1-0, 3/ng.lớn 300mg)
Z - Pyrazynamid: 20-25 mg/kg (v:0, 5/ng.lớn 1, 5g)
E - Ethambuton: 20 mg/kg (v: 0, 4/ng.lớn 0, 75-1, 25g)
S - Streptomycin: 0, 015-0, 02g/kg (ng.lớn 1g)
* Uống một lần, xa bữa ăn hàng ngày.
2.Các công thức hay dùng:
6 tháng:
2 RHE / 4 RH
* lao trẻ em
2 SHRZ / 4 RH (7/7)
2 EHRZ / 4 RH (7/7)
* Lao mới, lao ngoài phổi.
9 tháng:
3 SHZ / 6 S2H2 (tuần uống 2 lần)
3 HRE / 6 H2R2E2
* Lao mới, lao tái phát.
12 tháng: 2 SEH / 10 EH (không dùng được R)
3.Điều trị theo công thứcDOTS:
* DOTS: là điều trị lao ngắn hạn có kiểm tra trực tiếp. (directly observed treatment, short-course).
+ Phác đồ điều trị lao DOTS thể hiện sự phối hợp dùng thuốc 2 tháng liên tục hằng ngày (trừ chủ nhật) 4 loại: H, Z, S, R, sau đó dùng duy trì hằng ngày trong 6 tháng 2 loại: H,E. Viết gọn là 2SRHZ 6HE.
· Lao mới: 2RHEZ/6HE
· Lao cũ, tái phát: 2SHRZE/1RHEZ/5R3H3E3
1.Nguyên tắc điều trị
+ XN tìm BK
Được coi là dương tính khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Hai lần soi trực tiếp dương tính.
- Một lần soi trực tiếp dương tính cộng hình ảnh tổn thương lao hoạt động trên XQ.
- Cấy đờm dương tính.
+ Phải kiểm tra các XN: CN gan, men gan, CN thận, khám mắt trước khi cho điều trị thuốc kháng lao.
+ Điều trị sớm, phối hợp thuốc, đủ liều, đủ thời gian.
R - Rifampicin: 10mg/kg (viên 0, 15-0, 3/ng.lớn 450mg)
H - Isoniazid: 5mg/kg (v:0, 05-0, 1-0, 3/ng.lớn 300mg)
Z - Pyrazynamid: 20-25 mg/kg (v:0, 5/ng.lớn 1, 5g)
E - Ethambuton: 20 mg/kg (v: 0, 4/ng.lớn 0, 75-1, 25g)
S - Streptomycin: 0, 015-0, 02g/kg (ng.lớn 1g)
* Uống một lần, xa bữa ăn hàng ngày.
2.Các công thức hay dùng:
6 tháng:
2 RHE / 4 RH
* lao trẻ em
2 SHRZ / 4 RH (7/7)
2 EHRZ / 4 RH (7/7)
* Lao mới, lao ngoài phổi.
9 tháng:
3 SHZ / 6 S2H2 (tuần uống 2 lần)
3 HRE / 6 H2R2E2
* Lao mới, lao tái phát.
12 tháng: 2 SEH / 10 EH (không dùng được R)
3.Điều trị theo công thứcDOTS:
* DOTS: là điều trị lao ngắn hạn có kiểm tra trực tiếp. (directly observed treatment, short-course).
+ Phác đồ điều trị lao DOTS thể hiện sự phối hợp dùng thuốc 2 tháng liên tục hằng ngày (trừ chủ nhật) 4 loại: H, Z, S, R, sau đó dùng duy trì hằng ngày trong 6 tháng 2 loại: H,
· Lao mới: 2RHEZ/6HE
· Lao cũ, tái phát: 2SHRZE/1RHEZ/5R3H3E3
+ Muốn thực hiện DOTS phải có người thực hiện việc kiểm tra, giám sát. Người kiểm tra giám sát người bệnh sử dụng thuốc đó không thể là bất kỳ người nào mà là người phải có trách nhiệm, chịu trách nhiệm đối với cơ sớ y tế, cơ sớ chữa trị cho người bệnh và người bệnh chấp nhận, có thể tiếp xúc, lui tới kiểm soát người bệnh.
*Phác đồ điều trị lao DOTS dùng phối hợp năm loại thuốc isoniazid, streptomycin, pyrazynamid, rifampicin và ethambutol nhằm làm thuốc sẽ tăng hiệu lực, chống sự đề kháng của vi khuẩn. Phác đồ này điều trị tổng cộng 8 tháng, đòi hỏi người bệnh phải rất kiên trì.
*Có rất nhiều loại thuốc điều trị lao nhưng chỉ có năm loại được chọn dùng trong chiến lược điều trị “hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát”, viết tắt là DOTS. Chúng đều ức chế hoặc diệt vi khuẩn lao nhưng theo các cơ chế khác nhau.
*Năm loại thuốc đó là:
+ Tên thuốc: Isoniazide (H):
-Kích hoạt enzym catalaz peroxydaz và acid mycolic của màng ngoài tế bào, dẫn đến phá hủy màng này của vi khuẩn lao (thể cấp và mạn).
-Khi tiêm hay uống, thuốc đi vào gan, chỉ một phần nhỏ bị acetyl hóa, phần còn lại kết hợp với acid amin để diệt vi khuẩn rồi bài tiết qua nước tiểu và sữa mẹ.
-Thuốc gây kích thích thần kinh, nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ (vì thế dùng thêm vitamin B6 để tránh hiện tượng này), có thể gây viêm gan, vàng da (ngừng dùng thuốc, sau đó dùng lại với liều khác).
-Liều dùng/ngày (mg/kg):5 (4 – 6)
-Liều dùng cách quãng: 3 lần/tuần:10 (8 – 12) ; 2 lần/tuần:15 (13 – 17)
+ Tên thuốc: Streptomycin (S):
-Gắn vào ribosom làm hỏng sự hình thành AND dẫn đến đảo lộn sự tổng hợp protein của loại vi khuẩn lao nằm ngoài tế bào (tức thể lao cấp tính).
- Khi tiêm, streptomycin khuếch tán nhanh vào máu diệt vi khuẩn lao, sau đó thải trừ qua thận.
-Thuốc làm tổn thương tiền đình, tổn thương dây thần kinh số 8, gây ù tai, giảm thính lực, nặng hơn nữa là gây điếc.
-Không nên dùng cho trẻ em.
-Liều dùng/ngày (mg/kg):15 (12 – 18)
-Liều dùng cách quãng:3 lần/tuần:15 (12 – 18) ; 2 lần/tuần:15 (12 – 18).
+ Tên thuốc: Pyrazinamid (Z) :
- Kích hoạt enzym pyrazinamidaz làm đảo lộn sự chuyển hóa của vi khuẩn lao.
- Hoạt tính của nó thể hiện trên cả hai thể vi khuẩn lao nhưng mạnh hơn đối với vi khuẩn lao nằm trong tế bào và loại vi khuẩn lao dai dẳng.
- Thuốc làm ứ đọng acid uric gây bệnh goute.
- Liều dùng/ngày (mg/kg):25 (20 – 30)
- Liều dùng cách quãng: 3 lần/tuần:35 (30 – 40); 2 lần/tuần:50 (40 – 60)
+ Tên thuốc: Rifampicin (R):
-Ức chế sự tổng hợp nucleic của vi khuẩn lao.
-Hoạt tính thể hiện trên tất cả các thể lao kể cả lao tiềm ẩn.
-Khi uống, thuốc vào gan chuyển hóa thành dạng acetyl có hoạt tính.
-Phần chưa được acetyl hóa bài tiết qua ruột rồi được hấp thụ trở lại, tiếp tục chuyển thành acetyl có hoạt tính, cuối cùng bài tiết qua nước tiểu.
-Nhờ chu trình khép kín này mà rifampicin có được nồng độ cao trong máu.
-Với người bệnh bị xơ gan thì hiệu quả của rifampicin bị hạn chế do việc chuyển hóa rifampicin bị rối loạn.
-Thuốc làm thay đổi chức năng gan.
- Liều dùng/ngày (mg/kg):10 (8 – 12)
-Liều dùng cách quãng: 3 lần/tuần:10 (8 – 12); 2 lần/tuần:10 (8 – 12)
+ Tên thuốc: Ethambutol (E):
-Tác động lên enzym arabinosyltranferaz, ức chế sự tổng hợp araninogalactan, một yếu tố tạo thành sườn của màng vi khuẩn lao, dẫn đến phá hủy cấu trúc màng này.
-Thuốc kìm nhưng không diệt được vi khuẩn lao.
-Liều dùng/ngày (mg/kg):15 (15 – 20)
-Liều dùng cách quãng: 3 lần/tuần:30 (25 – 35); 2 lần/tuần:45 (40 – 50)
*Khi mới được phát minh, các thuốc này có tác dụng rất mạnh, như khi đưa isoniazid vào dùng năm 1952, tỷ lệ tử vong do lao đã giảm từ 80% xuống còn 20% và dù dùng một mình nó cũng chữa khỏi bệnh. Nay các thuốc đó vẫn còn tốt nhưng bị một số chủng lao kháng, vì thế người ta không dùng đơn độc một thứ mà dùng phối hợp và do sự tác động từ nhiều cơ chế phối hợp đó mà thuốc sẽ tăng hiệu lực, chống sự đề kháng của vi khuẩn.
* Những bất cập khi thực hiện phác đồ điều trị DOTS
+Phác đồ điều trị DOTS đã được phổ biến rộng rãi vì thế số xã thực hiện phác đồ này thường cao, có nơi 100% thực hiện. Trong thực tế, tỷ lệ người bệnh có áp dụng và áp dụng đúng phác đồ DOTS lại không được cao như thế. Một phần do chưa làm đầy đủ công tác điều tra, một phần do người bệnh mặc cảm, giấu giếm nên vẫn có người bị bệnh lao mới chưa được phát hiện và quản lý. Một số thầy thuốc tư không thuộc chuyên khoa lao còn nhận chữa bệnh này. Một số thuốc chống lao như isoniazid, rifampicin còn được bán khá dễ dãi. Điều này tạo cơ hội cho người bệnh tự ý dùng thuốc, có khi chỉ dùng một vài loại thuốc đơn độc (phổ biến nhất là dùng đơn độc rifampicin cho người lớn, isoniazid cho trẻ em) mà không dùng phối hợp như phác đồ điều trị DOTS.
+Theo phác đồ điều trị DOTS, phải tiêm và uống tất cả mọi loại thuốc đủ liều cùng một lúc vào cùng một thời điểm nhất định trong ngày nhằm làm cho thuốc có được nồng độ ổn định. Song ngay cả những người bệnh đã được quản lý có thể do bận việc hoặc không để ý nên thường uống thuốc không đúng lúc, phổ biến nhất là việc tiêm và uống thuốc thường bị lệch nhau. Theo phác đồ DOTS phải điều trị tổng cộng 8 tháng nhưng do thay đổi công việc, nơi sinh sống nên cá biệt vẫn có người điều trị cách quãng, thậm chí bỏ dở. Hai tháng đầu do người bệnh có BK dương tính trong đờm nên dễ lây lan cho người khác vì thế phải điều trị tấn công trong bệnh viện. Qua khỏi được giai đoạn này người bệnh không còn gây lây lan nữa nên 6 tháng sau có thể điều trị duy trì tại nhà. Hiện nhiều nơi không có bệnh viện lao hay khoa lao riêng, hoặc có nhưng không đủ sức thu dung nên đưa người bệnh lao ở giai đoạn đầu về trạm y tế xã, ở đó không có điều kiện cần thiết lại linh động cho về điều trị tại nhà. Kết quả là người bệnh khó tuân theo phác đồ DOTS và không cách ly được nguồn lây với người lành.
*Tất cả những thiếu sót cá biệt trên làm hạn chế kết quả điều trị, làm lây lan cho cộng đồng, nguy hại hơn là làm phát sinh các chủng lao kháng thuốc.
4.Q.trình p.hợp trị Lao/HIV
(QĐ3116/QĐ-BYT/8-2007)
+ Khi c.đoán nhiễm HIV trên Lao
- Cần khai thác bệnh sử liên quan HIV
- BN Lao có XN HIV+ : không cần XN lại
- BN Lao chưa x.định HIV: tư vấn tự nguyện XN
+ Khi chẩn đoán nhiễm Lao trên HIV
- Khám BN HIV chú ý phát hiện Lao
- Định kỳ khám, XQ p.h lao 1 lần/năm
- HIV nghi Lao:
(ho khạc đờm > 2 tuần, ho ra máu, sút cân, bất thường trên XQ phổi):
Giới thiệu cơ sở Lao CK khám xác định.
+ Phối hợp trong điều trị
- HIV không mắc Lao:
dự phòng lao bằng Rimifon cho nhóm có nguy cơ (trại giam...).
- BN Lao XN HIV âm tính:
chăm sóc theo q.định của BYT.
- BN chẩn đoán Lao/HIV:
Đang đ.trị thuốc kháng HIV (ARV):
. Điều trị Lao.
. Tiếp tục ARV.
. Dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng Cpt (cotrimoxazole).
Chưa đ.trị ARV
. Điều trị Lao
. Cpt (cotrimoxazole)
. Cân nhắc dùng ARV dựa trên CD4
Lao ngoài phổi
. Đang dùng AVR: Đ.t Lao, tiếp tục đ.t ARV & Cpt.(cotrimoxazole)
. Chưa dùng AVVR: Đ.t Lao & bắt đầu dùng kháng HIV.
bài viết cảu Bác rất hay, nếu Bác có các cơ chế để giai thích thêm 1 số vấn đề khác nữa để cho anh em tham khảo thì tốt biết mấy ví dụ như: Tại sao lại phải phối hợp thuốc để điều trị Lao, tại sao không chia nhỏ liều điều trị, tại sao phải dùng thuốc lúc đối, ...
Trả lờiXóahay quá cảm ơn Bác sỹ , em cũng đang học Y và đang di khoa lao và các bệnh phổi nữa
Trả lờiXóa