TRÀN MỦ MÀNG PHỔI

VIÊM MỦ MÀNG PHỔI

Viêm mủ màng phổi (VMMP) là một t́nh trạng bệnh lư gây nên bởi quá tŕnh viêm kèm theo tích mủ trong khoang màng phổi do các vi khuẩn sinh mủ.

1. Chẩn đoán

+ Lâm sàng :    Bệnh nhân được chẩn đoán VMMP khi có các dấu hiệu sau:

·         Hội chứng nhiễm trùng như sốt.

·         Khó thở.

·         Hội chứng 3 giảm ở phổi (ở trẻ nhỏ : ŕ rào phế nang giảm + gơ đục)

·         Chọc ḍ màng phổi có mủ.

+ Xét nghiệm :

-     Máu ngoại biên : Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, máu lắng tăng.

-     X-quang phổi (thẳng nghiêng) : h́nh ảnh góc sườn hoàn tù, mờ nhiều hay ít tuỳ mức độ tràn dịch hoặc có h́nh ảnh vách hoá khoang màng phổi.

-     Siêu âm khoang màng phổi : có h́nh ảnh tràn dịch toàn bộ hay vách hoá tạo thành ổ cặn.

-     Các xét nghiệm dịch màng phổi : nhuộm gram, sinh hoá, tế bào, cấy mủ t́m vi khuẩn. Vi khuẩn gây bệnh phổ biến là nhóm vi khuẩn gram (+), hầu hết là tụ cầu vàng. Nhóm vi khuẩn gram (-) chủ yếu là K.pneumoniae, ngoài ra có thể gặp P.aeruginosa, H.influenza…

2. Điều trị :

Nguyên tắc :

-     Dùng kháng sinh - điều trị căn nguyên vi khuẩn.

-     Làm sạch mủ khoang màng phổi.

-     Điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng.

2.1. Điều trị kháng sinh

            Qua quá tŕnh nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây bệnh 3/4 là gram (+) trong đó chủ yếu là tụ cầu vàng, 1/4 là gram (-) ưu thế là K.pneumoniae. Do vậy các kháng sinh sử dụng trong điều trị nên như sau :

+  Với nhóm vi khuẩn gram (+)

Kết hợp nhóm beta – lactam và aminozit.

°     Cloxacillin (100 – 150mg/kg/24h/TM) + Amikacin (15mg/kg/24h/TB)

°     Hoặc Oxacillin (100 – 150mg/kg/24h/TM) + Amikacin (15mg/kg/24h/TB)

Bệnh nhân trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết nặng dùng :

°     Vancomycin 10mg/kg/6h/nhỏ giọt TM + Amikacin (15mg/kg/24h/TB)

+  Với nhóm vi khuẩn gram (-)

°     Ceftazidime (Fortum) (100 – 150mg/kg/24h) + Amikacin.

°     Hoặc Cefoperazone (Cefobis) (100 – 150mg/kg/24h/TM) + Amikacin.

°     Hoặc điều trị theo kháng sinh đồ nếu có kết quả nuôi cấy vi khuẩn.

2.2. Các biện pháp làm sạch mủ khoang màng phổi

+  Chọc hút màng phổi

-     Bệnh nhân đến sớm < 5 ngày.

-     X-quang có dịch < 3 khoang liền sườn, hoặc lớp dịch có độ dày ít hơn 20mm trên h́nh ảnh siêu âm.

-     Dịch chọc ra đục nhẹ, xét nghiệm bạch cầu < 1g/l.

+   Mở màng phổi tối thiểu dẫn lưu kín : áp dụng cho hầu hết các trường hợp

-     X-quang có h́nh ảnh tràn dịch > 3 khoang liên sườn.

-     H́nh ảnh X-quang đă có hiện tượng vách hoá nhưng lượng dịch tồn đọng nhiều, mở màng phổi tối thiểu dẫn lưu trong khi chờ phẫu thuật.

Thời gian dẫn lưu trung b́nh là 5-7 ngày, rút ống dẫn lưu khi lượng dịch hút ra <50ml/ngày.

+   Phẫu thuật bóc tách màng phổi và các ổ cặn mủ khi :

-     Điều trị bằng kháng sinh và dẫn lưu sau 7 ngày không hiệu quả.

-     T́nh trạng toàn thân xấu đi.

-     Sốt dai dẳng.

-     Suy hô hấp dai dẳng.

-     Có h́nh ảnh ổ cặn mủ trên X-quang và siêu âm.

-     Có hiện tượng ṛ khí phế mạc (chỉ định mổ cấp cứu).

2.3. Điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng :

-     Liệu pháp ôxy (khi cần).

-     Liệu pháp bù dịch, giữ thăng bằng toan kiềm, khi cần.

-     Đảm bảo ăn đủ về số lượng và chất lượng.

BỆNH LAO

Bệnh Lao

I.Triệu chứng lâm sàng
1.Các triệu chứng gợi ý
+ Ho khạc > nửa tháng.
   (bao giờ cũng phải soi đờm tìm BK, khi thấy 2 lần thì được kết luận (+))
+ Sốt nhẹ về chiều > 10 ngày.
  (do một số cytokin phóng thích hoạt chất đặc hiệu gây sốt như Interleukin I, IV, TNF).
+ Giảm cân nhanh (do đại thực bào nhiễm lao sản xuất ra một lượng lớn TNF).
+ Chán ăn, mệt mỏi kéo dài.
+ Ho ra máu.
+ Ban nút đỏ.
+ Rối loạn kinh nguyệt.
+ Khàn tiếng.
+ Khạc đờm nhày, mủ.
+ Đau ngực, khó thở.
+ Thở rít khu trú (Wheezing).
+ Hay bị cảm cúm.
+ Hội chứng viêm phổi.
+ Đổ mồ hôi trộm.
  (do tổn thương lao gây rối loạn sinh lý trùng khớp với nhịp sinh học của cơ thể).
+ Ran nổ ở đỉnh phổi.
+ Giảm Kali & Natri máu.

2.Khám thực thể
+ Lao nhẹ, mới phát - khám phổi có thể bình thường
+ Lao phổi có hang thường thấy ran nổ, ran ẩm ở đỉnh phổi, ở vùng liên sống bả, hố nách, sau khi cho ho-thở vào sâu ran nổ sẽ nghe rõ nhất.
+ HC đông đặc thùy trên, gợi ý lao thâm nhiễm hoặc thùy viêm lao, rất ít khi nghe thấy tiếng thổi ống như trong viêm phổi thùy.
+ Nếu thấy tiếng thổi hang và ran hang = lao hang.
+ HC ba giảm ở vùng tổn thương hoặc ở đáy phổi, thường do dày dính màng phổi kèm với lao phổi.
+ Ran nổ và ẩm đối xứng hai bên đỉnh phổi & liên sống bả gợi ý lao phổi tản mạn.
+ Ran nổ, ran ẩm ở hai vùng chéo nhau trên lồng ngực như ở vùng đỉnh và liên sống bả bên đối diện có thể là triệu chứng của lao lan tràn theo đường phế quản.

3.Tổng hợp 3 triệu chứng hay gặp nhất trong lao:
 + Ho khạc đờm (71%)
 + Sốt buổi chiều (69%)
 + Gầy sút cân (50%)

4.Tỷ lệ tổn thương khác
+ Tổn thương khu trú ở đỉnh phổi và dưới xương đòn chiếm 92%.
+ Triệu chứng sốt, ho ra máu gặp ở người trưởng thành nhiều hơn ở người già.
+ Triệu chứng ho, khạc đờm, khó thở lại gặp ở người già nhiều hơn ở ngườ̀i trưởng thành.

5.Đặc điểm ho ra máu ở người lao phổi
+ Gặp khoảng 47-52%.
+ Thường lẫn bọt và có đuôi khái huyết.
 (Ho ra máu trong giãn phế quản có tính chất theo mùa, trong các đợt tiến triển, không có đuôi khái huyết).
+ Có 3 mức độ ho ra máu ở người lao phổi:
 - Mức độ nhẹ: <50ml, xuất hiện vào khởi đầu lao phổi.
 - Mức độ vừa: 50-200 ml, hoặc ít một nhưng nhiều lần.
 - Mức độ nặng: > 200ml/lần hoặc >600ml/24 giờ.
* Ho ra máu sét đánh: là máu chảy đột ngột, tràn ngập hai phổi gây ngạt thở, tử vong trong vòng vài phút, là loại hiếm gặp, thường do vỡ động mạch Rasmussen ở thành hang lao.
+ Số lượng máu ho ra không song song với mức độ tổn thương lao, trong tất cả các giai đoạn lao đều có thể ho ra máu, nhưng hay gặp trong lao xơ hang.
+ Điều trị: t.k ho ra máu

II.Cận lâm sàng
1.XQ phổi thường
+ Có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp. Mặt khác, ngay với một phim cũng có sự sai lệch giữa hai người đọc trong một lần, và giữa hai lần đọc của chính cùng một người.
+ Trên XQ phổi thẳng có thể không thấy một hang nhỏ, nhưng vẫn tìm thấy BK trên đàm trực tiếp, và ngược lại tổn thương trên XQ có thể rộng, nhưng không tìm thấy BK trên đàm trực tiếp.
+ Phim thường có thể thấy các tổn thương:
 - Nốt mờ (hạt kê) < 2mm
 - Bóng mờ thâm nhiễm: đường kính >10mm, dạng tròn (thâm nhiễm Assman); dạng mây mù; hình tam giác.
+ Đường mờ dày 1-3mm từ rốn phổi tới vùng thâm nhiễm dưới đòn.
+ Hang lao: hang nhỏ d < 2cm; vừa d =2-4 cm; lớn d = 4-6cm; d > 6cm = hang khổng lồ. Hang xơ có thành dày, méo mó.
+ Dày dính màng phổi ở đỉnh, trung thất, ở đáy phổi, góc sườn hoành, dày rãnh liên thùy.

* Hình ảnh tổn thương lao thường có 4 đặc điểm:
- Hay gặp ở nửa trên của phổi (người tiểu đường, người già, HIV/AIDS lại hay gặp ở thùy dưới).
- Tổn thương cả hai bên, đối xứng nếu lan theo đ.máu; tổn thương chéo nếu lan theo phế quản.
- Tổn thương xen kẽ giữa xuất tiết, tăng sinh và xơ hóa (tổn thương không cùng tuổi).
- Đáp ứng với thuốc chống lao chậm (thường > 1 tháng)

* Đặc điểm lao ở trẻ em:
- Hạch to rốn phổi hay trung thất.
- Ít gặp hang, hay gặp săng xơ nhiễm ở p.thùy trước.
- Hay gặp xẹp phổi thùy giữa
- Hiếm gặp dày dính màng phổi.
- Khỏi thườ̀ng để lại nốt vôi hóa
- Dễ lan theo đường máu, bạch huyết thành lao kê
  & lao ngoài phổi.

2.Xét nghiệm vi trùng
a. Soi trực tiếp
+ pp dễ thực hiện độ tin cậy rất cao, rẻ tiền nhưng độ nhạy không cao.
+ Kết quả ghi nhận theo ký hiệu sau:
 Kết quả soi:.. Kết quả đọc:..  Phân loại:..
 > 10 AFB/vi trường: Dương tính: 3+
 1 – 10 AFB/vi trường: Dương tính: 2+
 10 – 99 AFB/100 vt: Dương tính: 1+
 4 – 9 AFB/100 vt: D.tính: Ghi rõ số vi trùng (5/100)
 1 – 3 AFB/100 vi trường: Âm tính: Xin thử lại
 Không AFB/100 vi trường: Âm tính: OAFB
+ Chỉ dương tính khi có > 103 vk/1ml đờm;  chỉ (+) 40-45%; dịch màng phổi (+) 7-15%.
+ Nhộm soi huỳnh quang nhậy hơn Ziehl-Neelson.

b. Nuôi cấy
+ pp có độ đặc hiệu 100% nhưng độ nhạy thấp và đắt tiền, nếu dùng pp MGIT (cấy nhanh) cũng chỉ có kết quả nhanh nhất là sau 3 tuần.
+ Tùy môi trường, mọc sau 6 ngày đến 4 tuần.
+ Có>10² thì nuôi cấy phát hiện được
+ Mọc 20-50 khuẩn lạc: +
+ Mọc > 50 khuẩn lạc: ++

3.Test da tuberculin
+ Tiêm 0.1 ml (5 hay 10dv) tuberculin ppD, đọc kết quả sau 48-72 giờ.
   Kết quả đánh giá bằng đường kính cục sần.
+ Hội Lồng ngực Mỹ đề nghị 3 mức độ dương tính:
   d> 5mm: coi là (+) ở ngươi nhiễm HIV, người tiếp xúc gần với người lao phổi; người có tổn thương lao cũ trên XQ.
   d ≥ 10mm: là (+) với người có nguy cơ dễ mắc lao.
   d ≥ 15mm: là (+) cho các đối tượng. 
+ Mức độ phản ứng được qui định dương tính khi cục sần ≥ 10mm, khi đó: 
   10-14mm: dương tính nhẹ (+).
   15-20mm: dương tính vừa (++).
   21-30mm: dương tính mạnh (+++).
   ≥ 30mm: dương tính rất mạnh (++++).
+ Test tuberculin dương tính giả khi:
   Nhiễm Mycobacteria không điển hình.
   Trước đó đã tiêm vaccin BCG.
+ Test tuberculin âm tính giả khi:
   Sai kỹ thuật tiêm (tiêm quá sâu...)
   Tuổi >70, nhiễm khuẩn nặng, suy giảm MD.

4.ADA (enzym adenosin deaminase hoạt hóa)
+ ADA trong máu & dịch màng phổi ≥ 60dv/l có thể chẩn đoán lao (đặc hiệu 100%); và loại trừ nguyên nhân ung thư.

5.PCR (Pu chuỗi polymerase/PCR - polymerase chain reaction)
+ Đây là kỹ thuật phát hiện vi khuẩn lao ở những bệnh phẩm có chứa rất ít vi khuẩn (từ 1 – 3 vi khuẩn/1ml)
+ Chỉ cần một vi khuẩn/1 ml là đã có kết quả nên kỹ thuật này tỏ ra vô cùng hữu hiệu trong việc tìm AFB trong dịch màng não, dịch màng bụng
+ Với bệnh phẩm đờm: PCR dương tính 50%.
+ Dịch màng phổi: PCR dương tính 38%.
+ Dịch não tủy: PCR dương tính 55%.

6.ELISA-Chẩn đoán miễn dịch
  (ELISA: ENzyme Linked Immuno Sorbent Assay)
+ Độ nhạy 72-89%, độ đặc hiệu <70% nên hiệu quả vẫn thấp hơn soi đờm trực tiếp.

7.XN sinh hóa dịch màng phổi
- Rivalta dương tính.
- Tỷ trọng ≥ 1, 016
- PH = 7, 35 – 7, 45
- Albumine ≥ 25 – 30g/l
- Tế bào > 250/mm3
- Đường dịch giảm so với đường máu

8.Xét nghiệm dịch não tủy
- Tế bào DNT đa số Lympho.
- Đường DNT < 1/2 đường huyết
- DNT có màu vàng

9.P.p MGIT (Mycobacteria Growth Indication Tube)
10.Phương pháp lai tạo gen
11.Kỹ thuật sắc ký lỏng nhanh

III.Điều trị
1.Nguyên tắc điều trị
+ XN tìm BK
   Được coi là dương tính khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
 - Hai lần soi trực tiếp dương tính.
 - Một lần soi trực tiếp dương tính cộng hình ảnh tổn thương lao hoạt động trên XQ.
 - Cấy đờm dương tính.

+ Phải kiểm tra các XN: CN gan, men gan, CN thận, khám mắt trước khi cho điều trị thuốc kháng lao.

+ Điều trị sớm, phối hợp thuốc, đủ liều, đủ thời gian.
  R - Rifampicin: 10mg/kg (viên 0, 15-0, 3/ng.lớn 450mg) 
  H - Isoniazid: 5mg/kg (v:0, 05-0, 1-0, 3/ng.lớn 300mg)
  Z - Pyrazynamid: 20-25 mg/kg (v:0, 5/ng.lớn 1, 5g)
  E - Ethambuton: 20 mg/kg (v: 0, 4/ng.lớn 0, 75-1, 25g)
  S - Streptomycin: 0, 015-0, 02g/kg (ng.lớn 1g)
  * Uống một lần, xa bữa ăn hàng ngày.

2.Các công thức hay dùng:
 6 tháng:   
 2 RHE / 4 RH 
 * lao trẻ em
 2 SHRZ / 4 RH (7/7)
 2 EHRZ / 4 RH (7/7)
 * Lao mới, lao ngoài phổi.
 9 tháng:
 3 SHZ / 6 S₂H₂ (tuần uống 2 lần)
 3 HRE / 6 H₂R₂E₂
 * Lao mới, lao tái phát.
  12 tháng: 2 SEH / 10 EH (không dùng được R)

3.Điều trị theo công thứcDOTS:
* DOTS: là điều trị lao ngắn hạn có kiểm tra trực tiếp. (directly observed treatment, short-course).
+ Phác đồ điều trị lao DOTS thể hiện sự phối hợp dùng thuốc 2 tháng liên tục hằng ngày (trừ chủ nhật) 4 loại: H, Z, S, R, sau đó dùng duy trì hằng ngày trong 6 tháng 2 loại: H, E. Viết gọn là 2SRHZ 6HE.
· Lao mới: 2RHEZ/6HE
· Lao cũ, tái phát: 2SHRZE/1RHEZ/5R3H3E3

+ Muốn thực hiện DOTS phải có người thực hiện việc kiểm tra, giám sát. Người kiểm tra giám sát người bệnh sử dụng thuốc đó không thể là bất kỳ người nào mà là người phải có trách nhiệm, chịu trách nhiệm đối với cơ sớ y tế, cơ sớ chữa trị cho người bệnh và người bệnh chấp nhận, có thể tiếp xúc, lui tới kiểm soát người bệnh. 

*Phác đồ điều trị lao DOTS dùng phối hợp năm loại thuốc isoniazid, streptomycin, pyrazynamid, rifampicin và ethambutol nhằm làm thuốc sẽ tăng hiệu lực, chống sự đề kháng của vi khuẩn. Phác đồ này điều trị tổng cộng 8 tháng, đòi hỏi người bệnh phải rất kiên trì.

*Có rất nhiều loại thuốc điều trị lao nhưng chỉ có năm loại được chọn dùng trong chiến lược điều trị “hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát”, viết tắt là DOTS. Chúng đều ức chế hoặc diệt vi khuẩn lao nhưng theo các cơ chế khác nhau.

*Năm loại thuốc đó là:
+ Tên thuốc: Isoniazide (H): 
-Kích hoạt enzym catalaz peroxydaz và acid mycolic của màng ngoài tế bào, dẫn đến phá hủy màng này của vi khuẩn lao (thể cấp và mạn). 
-Khi tiêm hay uống, thuốc đi vào gan, chỉ một phần nhỏ bị acetyl hóa, phần còn lại kết hợp với acid amin để diệt vi khuẩn rồi bài tiết qua nước tiểu và sữa mẹ. 
-Thuốc gây kích thích thần kinh, nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ (vì thế dùng thêm vitamin B6 để tránh hiện tượng này), có thể gây viêm gan, vàng da (ngừng dùng thuốc, sau đó dùng lại với liều khác).
-Liều dùng/ngày (mg/kg):5 (4 – 6) 
-Liều dùng cách quãng: 3 lần/tuần:10 (8 – 12) ;  2 lần/tuần:15 (13 – 17) 

+ Tên thuốc: Streptomycin (S): 
-Gắn vào ribosom làm hỏng sự hình thành AND dẫn đến đảo lộn sự tổng hợp protein của loại vi khuẩn lao nằm ngoài tế bào (tức thể lao cấp tính).
- Khi tiêm, streptomycin khuếch tán nhanh vào máu diệt vi khuẩn lao, sau đó thải trừ qua thận. 
-Thuốc làm tổn thương tiền đình, tổn thương dây thần kinh số 8, gây ù tai, giảm thính lực, nặng hơn nữa là gây điếc. 
-Không nên dùng cho trẻ em.
-Liều dùng/ngày (mg/kg):15 (12 – 18) 
-Liều dùng cách quãng:3 lần/tuần:15 (12 – 18) ; 2 lần/tuần:15 (12 – 18).

+ Tên thuốc: Pyrazinamid (Z) : 
- Kích hoạt enzym pyrazinamidaz làm đảo lộn sự chuyển hóa của vi khuẩn lao.
- Hoạt tính của nó thể hiện trên cả hai thể vi khuẩn lao nhưng mạnh hơn đối với vi khuẩn lao nằm trong tế bào và loại vi khuẩn lao dai dẳng.
- Thuốc làm ứ đọng acid uric gây bệnh goute.
- Liều dùng/ngày (mg/kg):25 (20 – 30) 
- Liều dùng cách quãng: 3 lần/tuần:35 (30 – 40); 2 lần/tuần:50 (40 – 60) 

+ Tên thuốc: Rifampicin (R): 
-Ức chế sự tổng hợp nucleic của vi khuẩn lao. 
-Hoạt tính thể hiện trên tất cả các thể lao kể cả lao tiềm ẩn.
-Khi uống, thuốc vào gan chuyển hóa thành dạng acetyl có hoạt tính.
-Phần chưa được acetyl hóa bài tiết qua ruột rồi được hấp thụ trở lại, tiếp tục chuyển thành acetyl có hoạt tính, cuối cùng bài tiết qua nước tiểu.
-Nhờ chu trình khép kín này mà rifampicin có được nồng độ cao trong máu. 
-Với người bệnh bị xơ gan thì hiệu quả của rifampicin bị hạn chế do việc chuyển hóa rifampicin bị rối loạn. 
-Thuốc làm thay đổi chức năng gan.
- Liều dùng/ngày (mg/kg):10 (8 – 12) 
-Liều dùng cách quãng: 3 lần/tuần:10 (8 – 12); 2 lần/tuần:10 (8 – 12) 

+ Tên thuốc: Ethambutol (E): 
-Tác động lên enzym arabinosyltranferaz, ức chế sự tổng hợp araninogalactan, một yếu tố tạo thành sườn của màng vi khuẩn lao, dẫn đến phá hủy cấu trúc màng này. 
-Thuốc kìm nhưng không diệt được vi khuẩn lao.
-Liều dùng/ngày (mg/kg):15 (15 – 20) 
-Liều dùng cách quãng: 3 lần/tuần:30 (25 – 35); 2 lần/tuần:45 (40 – 50) 

*Khi mới được phát minh, các thuốc này có tác dụng rất mạnh, như khi đưa isoniazid vào dùng năm 1952, tỷ lệ tử vong do lao đã giảm từ 80% xuống còn 20% và dù dùng một mình nó cũng chữa khỏi bệnh. Nay các thuốc đó vẫn còn tốt nhưng bị một số chủng lao kháng, vì thế người ta không dùng đơn độc một thứ mà dùng phối hợp và do sự tác động từ nhiều cơ chế phối hợp đó mà thuốc sẽ tăng hiệu lực, chống sự đề kháng của vi khuẩn.

* Những bất cập khi thực hiện phác đồ điều trị DOTS
+Phác đồ điều trị DOTS đã được phổ biến rộng rãi vì thế số xã thực hiện phác đồ này thường cao, có nơi 100% thực hiện. Trong thực tế, tỷ lệ người bệnh có áp dụng và áp dụng đúng phác đồ DOTS lại không được cao như thế. Một phần do chưa làm đầy đủ công tác điều tra, một phần do người bệnh mặc cảm, giấu giếm nên vẫn có người bị bệnh lao mới chưa được phát hiện và quản lý. Một số thầy thuốc tư không thuộc chuyên khoa lao còn nhận chữa bệnh này. Một số thuốc chống lao như isoniazid, rifampicin còn được bán khá dễ dãi. Điều này tạo cơ hội cho người bệnh tự ý dùng thuốc, có khi chỉ dùng một vài loại thuốc đơn độc (phổ biến nhất là dùng đơn độc rifampicin cho người lớn, isoniazid cho trẻ em) mà không dùng phối hợp như phác đồ điều trị DOTS.

+Theo phác đồ điều trị DOTS, phải tiêm và uống tất cả mọi loại thuốc đủ liều cùng một lúc vào cùng một thời điểm nhất định trong ngày nhằm làm cho thuốc có được nồng độ ổn định. Song ngay cả những người bệnh đã được quản lý có thể do bận việc hoặc không để ý nên thường uống thuốc không đúng lúc, phổ biến nhất là việc tiêm và uống thuốc thường bị lệch nhau. Theo phác đồ DOTS phải điều trị tổng cộng 8 tháng nhưng do thay đổi công việc, nơi sinh sống nên cá biệt vẫn có người điều trị cách quãng, thậm chí bỏ dở. Hai tháng đầu do người bệnh có BK dương tính trong đờm nên dễ lây lan cho người khác vì thế phải điều trị tấn công trong bệnh viện. Qua khỏi được giai đoạn này người bệnh không còn gây lây lan nữa nên 6 tháng sau có thể điều trị duy trì tại nhà. Hiện nhiều nơi không có bệnh viện lao hay khoa lao riêng, hoặc có nhưng không đủ sức thu dung nên đưa người bệnh lao ở giai đoạn đầu về trạm y tế xã, ở đó không có điều kiện cần thiết lại linh động cho về điều trị tại nhà. Kết quả là người bệnh khó tuân theo phác đồ DOTS và không cách ly được nguồn lây với người lành.

*Tất cả những thiếu sót cá biệt trên làm hạn chế kết quả điều trị, làm lây lan cho cộng đồng, nguy hại hơn là làm phát sinh các chủng lao kháng thuốc.

4.Q.trình p.hợp trị Lao/HIV
   (QĐ3116/QĐ-BYT/8-2007)
+ Khi c.đoán nhiễm HIV trên Lao
- Cần khai thác bệnh sử liên quan HIV
- BN Lao có XN HIV+ : không cần XN lại
- BN Lao chưa x.định HIV: tư vấn tự nguyện XN

+ Khi chẩn đoán nhiễm Lao trên HIV 
- Khám BN HIV chú ý phát hiện Lao
- Định kỳ khám, XQ p.h lao 1 lần/năm
- HIV nghi Lao: 
 (ho khạc đờm > 2 tuần, ho ra máu, sút cân, bất thường trên XQ phổi):
 Giới thiệu cơ sở Lao CK khám xác định.

+ Phối hợp trong điều trị
- HIV không mắc Lao: 
 dự phòng lao bằng Rimifon cho nhóm có nguy cơ (trại giam...).
- BN Lao XN HIV âm tính: 
 chăm sóc theo q.định của BYT.
- BN chẩn đoán Lao/HIV:  
 Đang đ.trị thuốc kháng HIV (ARV): 
 . Điều trị Lao.
 . Tiếp tục ARV.
 . Dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng Cpt (cotrimoxazole).
 Chưa đ.trị ARV
 . Điều trị Lao
 . Cpt (cotrimoxazole)
 . Cân nhắc dùng ARV dựa trên CD4
 Lao ngoài phổi
 . Đang dùng AVR: Đ.t Lao, tiếp tục đ.t ARV & Cpt.(cotrimoxazole)
 . Chưa dùng AVVR: Đ.t Lao & bắt đầu dùng kháng HIV.  

Xem lại

Index B

CẢM Ở TRẺ EM

Cảm là bệnh nhiễm siêu vi cấp tính của đường hô hấp trên. và là bệnh hay gặp nhất ở con người.    Trẻ em dễ mắc bệnh và bệnh thường kéo dài hơn ở người lớn

Cảm lây từ người sang người do tiếp xúc trực tiếp với người bệnh hay do nhiễm virus trong môi trường. Bệnh thường lây trong vòng 2-4 ngày đầu của bệnh.

Lây nhiễm trực tiếp: người bệnh thường có virus ở bàn tay do tự tiếp xúc với chất tiết ở mắt và mũi, sau đó có thể lây cho người khác ít nhất trong vòng 2 giờ. Nếu 1 trẻ bị cảm sờ vào tay trẻ khỏe mạnh trong vòng 10 giây, sau đó đứa trẻ khỏe mạnh này dụi mắt hay mũi của nó thì nó có thể bị nhiễm bệnh.

Lây nhiễm gián tiếp qua đồ dùng trong nhà: một số virus có thể sống lâu nhiều ngày trên bề mặt các vật dụng trong nhà như nắm khóa cửa, đồ chơi

Hít phải virus trong không khí: trẻ bệnh có thể thải virus ra môi trường qua các giọt nước từ dịch mũi khi thở, ho, hắt hơi .

TRIỆU CHỨNG:

   Triệu chứng thường xuất hiện sau 1-2 ngày tiếp xúc với nguồn lây:

- Sung huyết mũi: Ơ trẻ con, triệu chứng sung huyết mũi thường nổi bật (nghẹt mũi), có thể có sổ mũi trong, vàng hay xanh.

- Sốt : thường trên 38^oC trong 3 ngày đầu.

- Các triệu chứng khác: đau họng, ho, quấy, khó ngủ, chán ăn, niêm mạc mũi sưng đỏ, hạch cổ có thể to nhẹ

   Triệu chứng cảm thường nặng nhất trong vòng 10 ngày đầu.

Cũng không ít các trường hợp đợt cảm này vừa lui chưa kịp dứt thì đã bị đợt bệnh cảm khác, làm cho bà mẹ tưởng rằng đợt bệnh kéo dài cả tháng, nhất là về mùa thu và đông.

BIẾN CHỨNG:

   Bệnh cảm ít gây biến chứng. Tuy nhiên, bà mẹ cần biết một số các triệu chứng của các biến chứng sau:

- Nhiễm trùng tai: 5-15% trẻ bị cảm có biến chứng viêm tai do siêu vi hay do vi trùng. Trẻ bị sốt sau 3 ngày bị cảm, có triệu chứng đau tai, chảy mủ tai.

- Suyễn: cảm có thể gây triệu chứng khò khè ở trẻ chưa từng bị khò khè, hay làm cho trẻ  đã từng bị suyễn khởi phát cơn suyễn.

- Viêm xoang: nếu sau 14 ngày mà triệu chứng cảm chưa bớt thì phải coi chừng bị viêm xoang do vi trùng

- Viêm phổi: phải nghi ngờ nếu trẻ có sốt sau 3 ngày bị cảm, có ho và thở nhanh.

- Biến chứng khác: viêm họng, viêm kết mạc.

ĐIỀU TRỊ:

   Điều trị triệu chứng là chủ yếu:

- Hạ sốt: nếu sốt > 38^oC

- Nhỏ mũi, hút mũi là việc làm có hiệu quả

- Uống nhiều nước.

- Điều trị triệu chứng bệnh cảm ở trẻ em khác ở người lớn. Tất cả các thuốc trị triệu chứng như thuốc kháng histamine, thuốc ho, thuốc long đàm, thuốc chống sung huyết… đều chưa được chứng minh là có hiệu quả ở trẻ em.

- Các thuốc khác: vitamin C, kẽm chưa được chứng minh là có hiệu quả.

- Kháng sinh: kháng sinh không có tác dụng trong điều trị cảm, không có tác dụng trong phòng ngừa bội nhiễm. Kháng sinh có thể cần thiết nếu cảm bị bội nhiễm vi trùng như  viêm tai, viêm phổi, viêm xoang. Nếu dùng kháng sinh bừa bãi sẽ có nhiều tác dụng phụ của kháng sinh và làm tăng nguy cơ kháng thuốc.

PHÒNG NGỪA:

   Giữ gìn vệ sinh là phương pháp có ích giúp ngăn ngừa bị nhiễm virus gây bệnh cảm, bao gồm các biện pháp sau:

- Rửa tay: là phương pháp cơ bản và hữu hiệu nhất để ngăn ngừa lây nhiễm. Chỉ cần rửa tay với xà phòng thường, rửa tay đúng cách, không cần thiết dùng xà phòng diệt khuẩn. Nên dạy cho trẻ có thói quen rửa tay trước khi ăn và sau khi ho hay hắt hơi.

- Rửa tay bằng dung dịch rửa tay nhanh đúng cách cũng hiệu quả.

- Tránh tiếp xúc nguồn lây nếu có thể được. Trẻ bệnh nên cho nghỉ học để tránh lây lan

- Dùng chất tẩy rửa lau nhà.

KHI NÀO CẦN SỰ GIÚP ĐỠ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ:

   Cần đi khám ngay nếu trẻ có các dấu hiệu sau:

- Bỏ ăn, uống kéo dài.

- Thay đổi hành vi thái độ ( li bì, kích thích)

- Khó thở, thở mệt, thở nhanh.

Cần đi khám bệnh nếu trẻ có các triệu chứng sau:

- Sốt ≥38,4 ^oC kéo dài hơn 3 ngày.

- Nghẹt mũi không giảm hay nặng hơn kéo dài ≥ 14 ngày

- Đỏ mắt, mắt có ghèn vàng

- Triệu chứng ở tai: đau tai, chảy mủ tai.

CÚM A/H1N1

  Hiện nay, cả thế giới đang rất lo sợ trước sự xuất hiện và sự nguy hiểm của dịch cúm gây chết người hàng loạt. Virus cúm A/H1N1 đang lan tràn và có nguy cơ gây ra đại dịch toàn cầu.

   Dòng virus H1N1 vốn dĩ   thường gây cúm ở heo, cúm heo hiếm khi lây nhiễm thẳng vào con người. Loại virus gây bệnh hiện nay là 1 chủng mới vì nó tổng hợp gen virus cúm heo, virus cúm gà và cúm người, do đó có khả năng lây từ người sang người. Chưa ghi nhận trường hợp heo bị nhiểm loại virus này.

   Một điều đáng lo ngại la chưa có loại vaccin hữu hiệu cho dòng cúm này.Các loại vaccin cúm đang có mặt trên thị trường hiện nay không có hiệu quả. Cần phải mất khoảng 6 tháng để có loại vaccin ngừa cúm mới.

   Tổ chức Y tế thế giới (WHO) chính thức gọi tên chủng virus mới này là Cúm A/H1N1 thay cho tên gọi Cúm heo thời gian qua.

   Cách lây nhiễm loại cúm mới này cũng giống như các loại cúm thông thường khác. Do đó để phòng ngừa chúng ta cần tuân thủ các biện pháp giữ vệ sinh, phòng chống lây nhiễm cho cá nhân và trong cộng đồng thì sẽ hạn chế được rất nhiều nguy cơ nhiễm bệnh trong lúc chưa có vaccine  hiệu quả.

NGUYÊN NHÂN :

   Có hơn 100 loại virus gây bệnh cảm.Trong hầu hết các trường hợp, mỗi loại virus chỉ gây bệnh 1 lần ở người, sau đó người bệnh sẽ được miễn dịch với loại virus đó. Nhưng vì có quá nhiều loại virus gây bệnh nên mỗi người có thể có nhiều lần bị cảm trong một năm, và nhiều lần trong suốt cuộc đời.

   Trẻ < 6t bị trung bình 6-8 đợt bệnh cảm trong 1 năm, triệu chứng có thể kéo dài đến 2 tuần. Trẻ đi học hay bị bệnh hơn trẻ ở nhà.

Mùa trong năm: cảm xảy ra mọi tháng trong năm, nhiều nhất vào mùa thu và đông.

 LÂY NHIỄM:

Đăng bởi : Bs Nguyễn Anh Tuấn-Khoa Nội Tổng Hợp

BỆNH VỀ ĐƯỜNG HÔ HẤP Ở TRẺ EM

Bệnh đường hô hấp là bệnh thường gặp, chiếm tỷ lệ lớn trong bệnh lý ở trẻ em, khoảng từ 30% - 55%. Trung bình trẻ em dưới 3 tuổi, một năm sẽ mắc khoảng từ 3-10 lượt nhiễm khuẩn đường hô hấp trên cấp tính, nếu không được khám và điều trị tốt sẽ dẫn đến viêm phế quản, viêm phổi. Bệnh đường hô hấp ở trẻ em thường xảy ra khi thời tiết chuyển mùa, đặc biệt là từ thu sang đông và từ đông sang xuân, môi trường nóng, lạnh đột ngột.

Các bệnh về đường hô hấp bao gồm bệnh đường hô hấp trên và bệnh đường hô hấp dưới. Ở bệnh đường hô hấp trên gồm: Viêm mũi cấp; viêm VA cấp tính; viêm VA mãn tính; viêm A mi đan cấp tính; viêm A mi đan mãn tính; viêm họng đỏ. Ở bệnh đường hô hấp dưới gồm: Viêm phế quản, viêm phổi.

Trẻ em hay bị mắc nhiễm khuẩn hô hấp là do đặc điểm về cấu tạo giải phẫu vùng mũi họng của trẻ em: họng là ngã tư của đường ăn uống và đường hô hấp; mũi họng thông nhau. Vì thế viêm mũi và viêm họng thường hay đi kèm với nhau. Niêm mạc mũi là niêm mạc tiết nhầy, nhờ có chất nhầy đó mà không khí thở qua mũi được lọc sạch bụi và vi khuẩn, có độ ấm và ẩm cần thiết. Trẻ càng nhỏ thì hốc mũi càng hẹp, khi bị viêm nhiễm chất nhầy sẽ càng tăng tiết hơn, càng làm hốc mũi hẹp hơn, trẻ phải thở bằng miệng. Vì vậy chức năng lọc và sưởi không khí của niêm mạc mũi không có nữa, không khí trẻ hít vào phổi sẽ không được “lọc sạch” bụi và vi khuẩn. Điều đó lý giải tại sao khi bị viêm mũi họng thì trẻ rất dễ có nguy cơ mắc bệnh viêm phế quản, viêm phổi.

Khi trẻ nhiễm lạnh đột ngột hoặc gặp khi thời tiết thay đổi trẻ dễ mắc bệnh. Với những trẻ đẻ non, nhỏ yếu, suy dinh dưỡng khả năng chống đỡ với bệnh tật kém càng dễ mắc bệnh và thường bị nặng. Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là do virus, lây qua nước bọt, nước mũi có virus vào không khí.

Bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính sẽ diễn biến trong vòng vài ba ngày với các dấu hiệu sốt cao hoặc vừa phải ho, hắt hơi, chảy nước mũi, nghẹt mũi, thay đổi giọng, giọng mất đi. Ở trẻ em dưới 1 tuổi đôi khi nôn nhiều, quấy khóc. Khi khám họng lúc đó sẽ thấy niêm mạc họng đỏ rực. Sau đó các dấu hiệu trên mất đi. Khi bị bội nhiễm các vi khuẩn trên, bệnh sẽ diễn biến nặng lên, trẻ hay bị viêm phế quản, viêm phổi. Đặc biệt, nếu bị bội nhiễm do liên cầu khuẩn nếu không được điều trị đúng sẽ có nguy cơ biến chứng gây thấp tim, việc điều trị sẽ lâu dài tốn kém và ảnh hưởng đến việc học tập cũng như sức khỏe của trẻ.

Viêm tai giữa cấp cũng là một biến chứng hay gặp của nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính nếu không được phát hiện và điều trị sớm sẽ gây thủng màng nhĩ, giảm thính lực hoặc nặng có thể gây biến chứng nội sọ do viêm tai.

Cách phòng chống bệnh đường hô hấp cấp như sau: về mùa đông phải luôn giữ ấm cho trẻ, mặc áo ấm, đi tất, đi giày dép, đội mũ, quàng khăn giữ ấm vùng họng, cổ, không cho trẻ ngủ nơi gió lùa. Mùa hè tránh để trẻ bị quần áo thấm nhiều mồ hôi ngấm lạnh vào người; không để trẻ trực tiếp ngủ dưới quạt máy.

Vào những ngày nhiệt độ chênh lệch lớn (khi chuyển mùa) cần chú ý cởi bớt quần áo khi nóng và mặc thêm khi lạnh. Khi trẻ đang nóng, toát mồ hôi không nên tắm ngay, tắm xong phải được lau khô ủ ấm ngay, không tắm ở nơi gió lùa. Không cho trẻ ăn, uống đồ lạnh. Khi trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính thì cần phải được chăm sóc theo dõi chu đáo. Đặc biệt là chăm sóc mũi bằng cách hút sạch các tiết dịch ở mũi bằng mọi cách và sau đỏ rỏ các thuốc sát khuẩn nhẹ và co mạch như: Otivin 0,05‰; Sulfarin 1%; Acyrol 1%… Không nên tự pha thuốc nhỏ mũi để dùng vì dễ gây biến chứng nguy hại. Kháng sinh chỉ dùng khi có chỉ định của bác sĩ đã khám bệnh.

. (Theo tạp chí GĐ và TE)